在家獨自臨終有何不可?上野千鶴子談日本的養老制度與觀念

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女性主義學者上野千鶴子今年74歲，未婚未育，獨居生活，從十多年前起，她就不斷被人旁敲側擊：你一定很孤獨吧？困擾于類似問題太多，2007年，她埋頭寫作《獨居者的晚年》，既是對那些人說不用你們多管閑事！，也為了告訴其他獨居女性，晚年一個人住的日子并不悲慘，反而自由自在至少比老公在時好她在書中調侃：

如果是一位高齡男性一個人生活的話，（人們的）問候語除了‘你一定很孤獨吧？’之外，還會再加上一句‘你的生活一定很不方便吧？’

《獨居者的晚年》大賣，她繼續寫《男性獨居者的道路》，寫《獨居者的臨終》，本本都在日本掀起巨大反響。近十多年來，上野千鶴子的學術興趣轉向老齡化與養老問題，致力于為晚年獨居的生活方式正名，并大力提倡居家養老模式與護理去家庭化。74歲的她如今仍熱愛自己的獨居狀態，已經計劃好居家臨終，不去醫院與養老院，也無需遠房親戚圍攏病榻，在最熟悉的地方向世界告別。

《在熟悉的家中向世界道別》

[日]上野千鶴子著廖榮發譯

譯林出版社2022-05

在她的獨居者系列橫跨的十多年時間里，日本社會也發生了許多變化：老人逐漸從認為和子女同住是幸福的，轉變成贊同獨居才是快活的；在護理保險制度的推動下，大多數普通老人都能享受居家看護、照護與醫療福利，獨居老人在撥打鄰近護士站電話后15分鐘就有護士上門幫助，到了官方認定的需護理老人階段，專業人員會上門幫助生活起居，無需依賴家人，也不用搬至養老機構接受照看。

當我們將目光拉回中國，也會發現，如今獨居老人已在老年人群體中占據相當的比例。根據貝殼研究院發布的《2021社區居家養老現狀與未來趨勢報告》，國內65.5%的老年人獨立居住（一個人居住或與配偶同住），在80歲及以上高齡群體中，獨立居住占比仍高達48%。隨著中國老齡化程度加深、婚育觀念變化，未來獨居老人的比例將越來越多，他們也是未來的我們將如何年老？如何臨終？

上野千鶴子的老年研究，或許能打開我們對老年生活與臨終方式的想象：不結婚不生孩子，人也可以安心老去，在熟悉的家中向世界道別，也可以成為每個普通人的臨終方式。在一個養老保障趨于完備的社會，這一切都不是激進的想象，而是切實可行的晚年構想。

《一個人可以在家告別人生嗎？》

[日]上野千鶴子[日]小笠原文雄著楊洪俊譯

后浪·北京聯合出版公司2022-8

老年獨居不可怕：當護理不再僅僅是家庭責任

不結婚不生孩子，死了都沒人給你收尸。

面對催婚催育，死了都沒人收尸的詛咒總會讓單身人士猶豫幾秒。沒有家人，獨自死亡，被大多數人等同于孤獨死。近年出版的一系列紀實非虛構作品都聚焦于日本獨居人士的死亡慘相。在《孤獨社會》《老后破產》《老后兩代破產》《老年公寓清潔隊》等書中，我們能讀到散發臭氣的腐爛尸骨、融化在浴缸里的遺體油脂、爬滿蛆蟲的房間等場景描繪，讓單身讀者們深深體會到沒人給你收尸的切身威脅。

上野千鶴子并不認同部分日本媒體把老年人獨居夸大成一個社會問題，以及簡單粗暴將獨自死去與孤獨死劃等號，她認為，獨居與孤立是兩碼事，所謂孤獨死，是指那些生前就一直過著孤獨生活的人。即使有家人，現代社會中年老獨居的狀態也難以避免，不論結婚與否，最終大家都會是一個人。她建議人們努力維系與朋友和社會機構的聯系，即使晚年獨居也不會感到寂寞，一個人生活并不意味著孤立無援，一個人死去也并不孤獨。和心意不相通的家人住在一起才是最寂寞的。

《一個人的老后》

[日]上野千鶴子著楊明綺譯

廣西科學技術出版社2011-3

近年來，日本的獨居老人數量年年攀升。根據日本內閣府的數據顯示，2007年日本獨居老人比例是15.7%，到2019年這個比例增至27%，加上未與子女同居的老年夫妻，這一數字已超過所有老年人口的半數。上野發現，以往認為獨居老人幸福感低，往往是由于這一群體中有較高比例的貧窮問題。她引用醫生辻川覺志的調查指出，住在大城市近郊的中產老人群體中，獨居生活的幸福感是最高的，老兩口同住的生活滿意度最低（老兩口一起生活的話，妻子成唯一的輸家上野千鶴子點評）；在三人同住即多代同堂的情況下，老人的生活滿意度繼續上升，但也只和獨居維持在差不多的水準。上野千鶴子認為，

決定老年生活滿意度的是在自己熟悉的地方，擁有真正信賴的朋友（親戚），以及隨心所欲的生活。

與之相應的是，日本社會對老人獨居的偏見也在逐漸消失，父母晚年與孩子分居生活更自在逐漸成為共識。上野千鶴子在《一個人最后的旅程》中分享了自己的觀察：現在老人之間不再有人問‘你們明明有孩子，為什么不和孩子住一起？’之類的問題。雖然偶爾還會有人問喪偶的獨居老人‘為什么不和孩子同住？’，但這樣的問題很快就會沒有人再問了。在護理條件完善的當下，老人往往會選擇自己獨住。

讓老人安心獨居、不和子女相互打擾的重要前提，是家庭作為養老載體的功能不斷弱化。2000年日本推出護理保險制度，邁出了護理去家庭化的第一步。日本年滿40歲的居民都要加入護理保險并繳納保費，保費一般不到居民年收入的3%，當參保人到了晚年通過需護理等級認定后，就可以享受相應的服務。需護理老人有自己的護理援助專員，一周中至少上門兩次，生病時也會有醫生、護士上門服務，產生的費用只需自付10%-30%。正是因為有了社會化的護理保障，即使沒有家人，大多數人也無需擔憂年老無人照顧的問題了。

圖片來源：豆瓣

在日本，最早沖擊護理作為家庭責任觀念的是護理保險，最初推廣時面對許多質疑，有人擔心會破壞子女照顧父母的美德，許多人也羞于讓鄰居看到護理援助專員進入家門，被人議論不孝、自己的父母讓別人照顧等。在政策實施第一年，許多地區的公務員要到所屬轄區一一敲門，推廣護理服務。幾年后，人們的權利意識發生了改變支付了保險費和稅金，理所當然在年老后享受社會服務，護理不只是家庭的責任這一新觀念逐步被接受。該制度另一個意想不到的好處是，護理工作不再被視為無償勞動，由女性承擔的大多數家庭照料工作也更容易被看到價值。上野千鶴子認為，護理保險制度的影響不亞于一場日本的家庭革命。

如今，護理保險制度已經實施20年，回望日本社會當年的爭議護理去家庭化會不會破壞傳統家庭美德？早已無人提及，人們發現，沉重的照護責任反而會加速家庭分崩離析，正如家庭社會學家落合惠美子的警告：

家庭照護負擔過重反而會使家庭采取一些回避風險的行動。諸如，因為有強烈的家庭責任心而刻意不結婚生子，或者回避與父母的接觸聯絡等。

《一個人最后的旅程》

[日]上野千鶴子著任佳韞譯

浙江大學出版社2021-10

養老院和醫院都不如家：上門照護與醫療讓居家臨終成為可能

有多少人堅信，人臨終時要么得在醫院，要么得在養老機構？上野千鶴子認為，這兩個地方都不是讓人舒適的地方，在家中面對生命的終點才是最理想的。

沒有一個老人喜歡養老機構和醫院，據上野千鶴子觀察，作為與監獄類似的全控性機構（totalinstitution），養老機構對老人來說環境陌生，又沒有自由可言。我們之所以能夠忍受醫院，是因為我們堅信自己遲早會出院。可是養老機構不同，一旦進去了，就要到死才能離開。上野曾參觀過一個很先進的養老機構，號稱設施齊全，可以滿足老人的一切需求：

他們的負責人非常自豪地跟我說：您看我們這個吧臺是不是很棒？！于是，我反問他：那住在這里面的人會經常來喝酒嗎？他答道：那……不太多。我心想這就對了！如果你想小酌一杯，那你讓護理人員直接帶你到附近的小酒館去豈不是更有趣！

她認為，隨著日本居家護理越來越完善，養老機構已經很難找到存在的意義，選擇養老院的老人將漸漸變少。實際上，從世界趨勢來看，老年人的護理模式都是逐步從機構護理轉向居家護理。在界面文化對上海交通大學副教授楊帆的采訪中，他談到，人們的普遍誤區是將社會化養老等同于養老院養老，但更合理的社會化養老，是在完善的社會化服務基礎上進行的居家養老。

老人生活在家庭里，但是大量具體的養老服務是由社區、專業機構、公益組織和市場來提供的。這既減輕了兒女的負擔，又保證老人能夠享受家庭的溫暖。其實這恰恰是國際上的普遍模式，即便在養老機構最發達的國家，在養老院養老的比例也不過5％7％，大部分老人還是居家養老，享受各種社會化服務。

2007年，上海率先提出了9073養老服務模式，即90%的老人接受居家養老，7%的老人接受社區養老服務，而只有3%的老人在機構（比如養老院）養老。

比起養老院，更多人會在醫院的床榻上臨終。死亡的醫院化在日本已有近40年歷史，人們默認一旦死期臨近就不能住在自己家里，要送去醫院搶救，如果沒有及時送醫會遭到非議。上野千鶴子發現，很多時候即使老人已經斷氣，家人還是會撥打急救電話，要求醫生做心臟復蘇。在《一個人最后的旅程》中，她采訪的山崎醫生回憶了為心臟停搏的老人做心肺復蘇的過程：

把手放在胸口持續按壓，心電圖上的心跳會微微上升。他感覺到在自己的按壓下老人脆弱的肋骨都要斷了。即使老人沒有意識，也可能很痛苦，因為他們的臉都扭曲變形了。急救的過程會持續數分鐘，將死亡時間推后哪怕是一點點都會讓急救醫生有種成就感。

她感到疑惑，臨終就像施工現場一樣混亂，讓本來理應安詳的死亡變成戰死一樣的狀態，當事人真的會舒服嗎？

上野千鶴子認為，家是比醫院更適合老去與臨終的地方，患病的老人在熟悉的家中可以得到最大的放松，一旦住院，疾病就成為生活的全部，而在家里，疾病只是生活的一部分。在超老齡社會中，大多數的死亡可以預測在何時發生，且常常是由于慢性病誘發，很少有突然惡化的情況出現。許多醫生認為，對于可以預測的死亡，應盡可能地減少醫療的介入，讓老人安寧地與世界告別，這些在家中就完全可以做到。

老年人的緩慢死亡，大多數情況是不需要醫療介入的。家人該做的，就是守在老人身邊。有些老人死的時候非常安詳，只有家人送終，甚至沒有聯系醫生和護士。請醫生前來是在人死之后，是為了確認死亡并出具死亡證明。

已有很多醫生指出，臨終時看護比醫療更重要，這被稱為從治療到照護的模式轉換。上野總結了獨自在家臨終的三個必要條件：24小時待命的巡視上門照護、上門看護與上門醫療這些條件在日本都已基本具備。生命終末期老人臥床不起時，雖然需要密集的照護，但在家中已經足夠；當老人有需要時，撥下臨近護士站電話，上門看護可以在15分鐘內趕到現場，在醫院或養老機構里，護士和工作人員也只是隔幾個小時過來巡視一次，每次最多5分鐘查看時間。

上野千鶴子在東京大學的開學演講（圖片來源：豆瓣）

日本社會的上門看護與醫療服務都使得居家臨終成為可能。早在二十多年前，日本醫師協會開始嘗試把整個城市作為一座醫院的尾道模式，該模式提倡家為病房，街道是走廊，醫院是護士站，患者不需要住院，改由醫生和護士把醫療送到家中。二十多年過后，住在東京的上野千鶴子發現，從我的住所出發，徒步所及的范圍之內有值得信賴的上門看診醫生、上門護士站、上門照護事務所。

七年前，上野千鶴子在《一個人最后的旅程》里謹慎地分析了日本的養老制度：日本人可以在家迎接死亡，即使是最難實現的一個人居家臨終，只要你想，也能實現。2021年，在她寫作《在熟悉的家中向世界道別》時，日本社會護理保險制度已推行多年并帶來許多改變，回憶曾提出的在家獨自臨終想法，她表現出了更大的信心：當然可以，完全沒有問題！在這本書的最后，我們看到了一個熟悉的上野千鶴子比起為了保持健康拼命做操，一種更可貴的努力，是去建設一個即便需要護理也能讓人感到安心的社會，一個即便患上認知障礙癥也能安心生活的社會。她的養老問題研究也仿佛是此前女性主義研究脈絡的某種延續，無不是為了追求一個弱者也能得到尊重的社會。

參考資料：

《在熟悉的家中向世界道別》[日]上野千鶴子著廖榮發譯譯林出版社2022-05

《一個人最后的旅程》[日]上野千鶴子著任佳韞譯浙江大學出版社2021-10

《一個人的老后》[日]上野千鶴子著楊明綺譯廣西科學技術出版社2011-3

《一個人可以在家告別人生嗎？》[日]上野千鶴子[日]小笠原文雄著楊洪俊譯后浪·北京聯合出版公司2022-8