最高獎勵10萬元!發(fā)現(xiàn)這些情況請舉報

醫(yī)保基金

是老百姓的看病錢救命錢

關(guān)乎廣大群眾切身利益

4月27日，宜昌市醫(yī)保基金監(jiān)管新聞通氣會在醫(yī)療保障局舉行，會上介紹宜昌市醫(yī)保基金監(jiān)管有關(guān)情況，并回答記者提問。

●發(fā)布人

涂 剛 宜昌市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長

趙正東 宜昌市公安局黨委委員、副局長

曹 政 宜昌市衛(wèi)健委黨組成員、副主任

劉曉陽 宜昌市市場監(jiān)管局四級調(diào)研員

●主持人

王進峰 宜昌市醫(yī)保局法規(guī)和基金監(jiān)管科科長

近年來

宜昌市持續(xù)加大醫(yī)保改革力度

完善待遇保障政策、推進支付方式改革

實施集中帶量采購、健全基金監(jiān)管機制

以打擊欺詐騙保為主線

不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力

切實管好用好

人民群眾保命錢救命錢

宜昌市醫(yī)療保障局

2019年2月組建成立

監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金是重要職能職責

全市醫(yī)療保障系統(tǒng)明確了

行政和經(jīng)辦監(jiān)管主體

分別負責醫(yī)保基金監(jiān)管具體工作

定點醫(yī)藥機構(gòu)情況

截止2021年底，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)共2638家。定點零售藥店1637家，其中連鎖店761家，單體店876家；定點醫(yī)療機構(gòu)1001家，其中三級醫(yī)療機構(gòu)12家，二級醫(yī)療機構(gòu)57家，一級及以下932家。

醫(yī)保基金運行情況

2021年度，全市職工醫(yī)保參保108.12萬人，當期基金收入42.39億元，支出36.97億元，累計結(jié)余54.54億元，統(tǒng)籌基金可支撐月數(shù)為15.44個月。居民醫(yī)保參保274.01萬人，基金收入25.28億元，支出25.98億元，累計結(jié)余12.55億元，可支撐月數(shù)為5.8個月。

如何監(jiān)管騙保

套現(xiàn)、違規(guī)刷卡等問題？

?健全完善政策體系，織密監(jiān)管制度網(wǎng)

完善醫(yī)療保障定點協(xié)議管理，明確服務(wù)標準和管理要求，建立約談協(xié)商機制。開展跨區(qū)域定點管理，實現(xiàn)市域內(nèi)屬地監(jiān)管，提升監(jiān)管實效。

推進醫(yī)保定點規(guī)范化建設(shè)，實行量化指標管理。建立違規(guī)舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾群防共治。落實行政執(zhí)法三項制度，推進醫(yī)保監(jiān)管法制化建設(shè)。

開展醫(yī)保基金第三方監(jiān)管，推進醫(yī)保專家?guī)臁⑸鐣O(jiān)督員和監(jiān)管能力評估隊伍建設(shè)，構(gòu)建政府主導(dǎo)、部門監(jiān)管、群眾參與、社會監(jiān)督的多層次監(jiān)管格局。

?加強部門聯(lián)合監(jiān)管，構(gòu)建協(xié)同聯(lián)防網(wǎng)

以全市打擊欺詐騙保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室為抓手，建立部門聯(lián)動機制，落實雙隨機一公開制度，加強聯(lián)合檢查、信息共享、行刑銜接、線索移交等工作。

通過政保合作，實地檢查定點醫(yī)院參保患者收治情況、定點藥店和門診醫(yī)保卡使用情況，確保現(xiàn)場檢查全覆蓋，防范跑冒滴漏騙保問題。

加強醫(yī)保信用監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師納入誠信檢查記分管理，與協(xié)議簽訂、監(jiān)督檢查、醫(yī)保服務(wù)等結(jié)合；將定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管納入社會信用信息平臺管理，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。

?深化醫(yī)保信息支撐，打造數(shù)據(jù)智能網(wǎng)

搭建智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療行為事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯全過程監(jiān)管；利用智審系統(tǒng)篩查，為現(xiàn)場檢查提供數(shù)據(jù)支持，形成網(wǎng)絡(luò)稽核+實地復(fù)核、人防+技控的多維監(jiān)管模式。

運用人證核查系統(tǒng)，實現(xiàn)住院患者遠程比對，防范冒名住院、掛床住院惡意騙保行為。開展遠程視頻監(jiān)控，通過對接公安雪亮工程系統(tǒng)，遠程監(jiān)控定點藥店，防范串換和套現(xiàn)等違規(guī)刷卡行為，實現(xiàn)全過程、無死角實時動態(tài)監(jiān)管。

?強化政策宣傳引導(dǎo)，營造輿論生態(tài)網(wǎng)

將每年4月作為基金監(jiān)管集中宣傳月，制作宣傳標語、公布舉報電話、曝光典型案例，統(tǒng)籌基金監(jiān)管、公共服務(wù)、醫(yī)保政策宣傳一體推進，營造打擊欺詐騙保工作氛圍。

依托門戶網(wǎng)站、電臺報刊、手機短信傳統(tǒng)媒體以及微信平臺、抖音號、視頻號新媒體等渠道，多維度、立體化解讀政策、曝光典型，正面宣傳引導(dǎo)、回應(yīng)社會關(guān)切。匯編打擊欺詐騙保典型案例，以群眾喜聞樂見的方式廣泛宣傳推廣、引導(dǎo)群眾積極參與，加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全逐漸成為社會共識。

?持續(xù)開展專項治理，夯實監(jiān)管防護網(wǎng)

2019年以來，在國家、省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署下，宜昌市連續(xù)三年開展了以打擊欺詐騙保 維護基金安全為主題的專項治理活動，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門聯(lián)合開展了規(guī)范使用醫(yī)保基金、骨科耗材、不合理檢查、行業(yè)不正之風以及假病人、假病情、假票據(jù)三假等系列專項整治活動。聚焦《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣貫，推動醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化建設(shè)。通過全覆蓋檢查、交叉檢查和第三方抽查等方式，無差別精準打擊串換項目、違規(guī)收費、虛假就醫(yī)等欺詐行為。

2021年，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查實現(xiàn)全覆蓋，共查處違規(guī)1752家次，暫停醫(yī)保結(jié)算81家次，取消醫(yī)保定點資格10家次，移交司法機關(guān)6例，拒付、約談、整改1351家次，通報批評226家次，追回醫(yī)保基金5206.2萬元。

2022年將持續(xù)深入推進

醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革

構(gòu)建以法治為保障、信用為基礎(chǔ)

大數(shù)據(jù)為依托的全領(lǐng)域

全流程基金安全防控機制

織密基金監(jiān)管網(wǎng)、共筑醫(yī)保防護線

切實維護醫(yī)保基金安全

切實保障參保群眾健康權(quán)益

?強化日常監(jiān)管，落實三個覆蓋

日常稽核全覆蓋。組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費用結(jié)算項目和標準開展全面核查。

自查自糾全覆蓋。壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金審核結(jié)算責任和定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理責任，全面開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

抽查復(fù)查全覆蓋。針對不同類型監(jiān)管對象特點和易發(fā)頻發(fā)問題，重點開展現(xiàn)場檢查，采取交叉互查下查等方式開展抽查復(fù)核。

?深化專項治理，突出三個聚焦

聚焦基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)等，嚴厲查處虛假住院、偽造文書、虛構(gòu)服務(wù)等欺詐騙保行為。

聚焦基因檢測、院外送檢、血液透析、慢病資格、特藥管理、意外傷害等，嚴厲查處造假騙保行為。

聚焦定點藥店、診所等，嚴厲查處串換刷卡、惡意套現(xiàn)等騙保行為。

?加強工作協(xié)同，落實三個制度

抓好舉報獎勵制度落實。利用舉報專線、門戶網(wǎng)站、舉報郵箱等渠道，主動接受違規(guī)舉報線索，嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》，依法依規(guī)做好線索查處銷號，并對符合獎勵條件的予以獎勵，實現(xiàn)閉環(huán)管理。

抓好聯(lián)合監(jiān)管制度落實。主動加強部門溝通協(xié)調(diào)，建立醫(yī)保部門主導(dǎo)、相關(guān)部門參與的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)動機制，明確責任邊界、加強工作聯(lián)合，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管、聯(lián)合懲戒工作格局。

抓好信用管理制度落實。建立完善醫(yī)保信用評價機制，繼續(xù)抓好定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，加強社會信用平臺和互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管系統(tǒng)監(jiān)管數(shù)據(jù)錄入，強化醫(yī)保信用承諾后監(jiān)督管理。

大家關(guān)心的問題還有哪些

看看現(xiàn)場解答

?

國際商報記者提問

欺詐騙保舉報獎勵的情形有哪些？獎勵標準是多少？

答：《宜昌市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》第十四條至第十七條明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人欺詐騙保行為主要表現(xiàn)，舉報人發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)行為給的可以據(jù)實舉報。

定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保主要表現(xiàn)形式有：(一)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；(二)為參保人員提供虛假發(fā)票的；(三)將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；（四)為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；(五)為非定點機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；(六)掛名住院的；(七)串換藥品、醫(yī)用耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的。

定點零售藥店欺詐騙保主要表現(xiàn)形式有：(一)盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買未獲相關(guān)批號的保健食品、化妝品、生活用品的；(二)為參保人員串換藥品、醫(yī)用耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；(三)為非定點機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；(四)為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)欺詐騙保主要表現(xiàn)形式有：(一)為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；(二)違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的。

參保人欺詐騙保主要表現(xiàn)形式有：(一)偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；(二)將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；(三)非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

《宜昌市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》第十九條至第二十一條明確了獎勵標準：按照違規(guī)查實金額的2%獎勵，單個獎勵金額最低200元、最高10萬元，不足200元的給予精神獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實欺詐騙保金額的3%。

三峽廣電記者提問

宜昌公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門如何參與和加強全市醫(yī)保基金監(jiān)管，有什么成效？

宜昌市公安局答：截至目前，全市共立詐騙醫(yī)保基金案件9起，打擊處理8人。

下一步，全市公安機關(guān)將從以下四個方面開展工作：一是進一步強化信息共享。依托城市大腦建設(shè)，拓展公安小腦功能，與醫(yī)療、醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門加強數(shù)據(jù)共享，為行政執(zhí)法部門提供人員流、信息流查詢，提升打擊醫(yī)保詐騙犯罪能力和水平。二是進一步強化案件移送。加強行刑銜接，暢通案件移送通道，與醫(yī)療、醫(yī)保、衛(wèi)健市場監(jiān)管等部門及時移送案件。公安機關(guān)對移送案件快受理、快偵查、快結(jié)案，形成打擊合力。 三是進一步強化聯(lián)合打擊。協(xié)同醫(yī)保等部門開展假病人假病情假病歷等欺詐騙保的專項打擊整治，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，始終保持高壓態(tài)勢，形成威懾力。四是進一步強化宣傳教育。聯(lián)合醫(yī)療、醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門開展以案說法、開展宣傳，教育市民依法依規(guī)享受醫(yī)保，共同守護好參保群眾的救命錢。

宜昌市衛(wèi)健委答：一是開展規(guī)范診療，加強醫(yī)療行為監(jiān)管。堅持以醫(yī)院綜合績效考核為抓手，將輔助檢查陽性率、醫(yī)用耗材費用、醫(yī)療服務(wù)收入占比等統(tǒng)計指標納入公立醫(yī)院績效考核評價內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)院控制不合理檢查，強化公益性。明確規(guī)定醫(yī)療收入不與醫(yī)務(wù)人員個人收入掛鉤。在全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)中推行單病種質(zhì)控、臨床路徑工作，充分發(fā)揮信息化手段，細化診療規(guī)范，通過電子病歷系統(tǒng)及智能監(jiān)管平臺等多種方式，施行智能監(jiān)管，以事前彈框提醒等措施，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫(yī)療費用。

二是促進資源共享，推進檢查結(jié)果互認。市衛(wèi)健委已組織市臨檢中心專家，以保障質(zhì)量安全為底線，以降低患者負擔為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標準擬定了宜昌市三級醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認方案，確定宜昌地區(qū)結(jié)果互認醫(yī)學實驗室驗收標準，初步確定了34項臨床檢驗項目為結(jié)果互認項目，相關(guān)三級醫(yī)院已通過室間質(zhì)評，在最后通過盲樣檢測和現(xiàn)場檢查后將全面推行。

三是開展專項治理行動，加強綜合監(jiān)管。2021年市衛(wèi)健委聯(lián)合市醫(yī)保局、市市場監(jiān)督管理局下發(fā)了不合理醫(yī)療檢查專項治理行動工作方案，指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)對不合理醫(yī)療檢查行為進行自查整改。組織441家各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)和190家民營醫(yī)療機構(gòu)開展了自查自糾工作，對全市204家公立醫(yī)療機構(gòu)和149家民營醫(yī)療機構(gòu)開展了抽檢，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索525條，均已核實并責令整改，對217名醫(yī)療機構(gòu)負責人、科主任、醫(yī)務(wù)人員開展了集中約談和個人告誡談話，對其中符合醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理要求的人員予以了記分處理，充分發(fā)揮警示教育作用，持續(xù)營造利劍高懸的震懾態(tài)勢。

四是深入推進醫(yī)保支付方式改革。全市各級醫(yī)療機構(gòu)全面推進點數(shù)法和DIP醫(yī)保支付方式改革試點工作。通過改革，促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)明晰定位、規(guī)范診療行為，加強內(nèi)部精細化管理，逐步實現(xiàn)由醫(yī)保監(jiān)督控費向醫(yī)院主動控費轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療服務(wù)中不合理用藥、不合理檢查、不合理治療數(shù)量持續(xù)下降，不斷提高人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度。

宜昌市市場監(jiān)督管理局答：一是建立政策信息共享聯(lián)系機制。機構(gòu)改革后，醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格的監(jiān)管職責由兩個部門承擔，政策制定機關(guān)是醫(yī)保部門，稽查辦案在市場監(jiān)管部門；市場監(jiān)管部門依據(jù)醫(yī)保法律法規(guī)和政策開展檢查、查處違法案件，為了及時、更準確的、更高效的開展執(zhí)法工作，市場監(jiān)管同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門建立政策信息通報聯(lián)系機制，及時共享新政策、新文件、新規(guī)定，確保政策執(zhí)行及時、準確。

二是推行雙隨機一公開監(jiān)管。聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門制定年度雙隨機一公開檢查計劃，通過雙隨機監(jiān)管平臺按比例確定被抽查單位、按規(guī)定開展檢查、按時限公布檢查結(jié)果，同時，對于被行政處罰的醫(yī)療機構(gòu)依規(guī)納入市場主體失信名單，實行信用聯(lián)合懲戒。

三是暢通價格投訴渠道，及時回應(yīng)群眾關(guān)切。及時受理12315和12345的價格舉報投訴，采取當日受理、迅速轉(zhuǎn)辦、迅速調(diào)查、限時辦結(jié)、及時回復(fù)的措施，督導(dǎo)各縣市區(qū)局依法依規(guī)處置涉及醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格的問題反映，及時解決群眾訴求，維護消費者的價格合法權(quán)益，保障市場價格秩序的平穩(wěn)有序。

四是持續(xù)加強日常監(jiān)管。嚴格落實藥品零售使用環(huán)節(jié)和疫苗使用環(huán)節(jié)日常監(jiān)管工作要求，加強對藥品零售使用環(huán)節(jié)和疫苗使用環(huán)節(jié)監(jiān)管工作的組織、指導(dǎo)和督辦，嚴格執(zhí)行《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》檢查標準，落實好全市藥品零售使用環(huán)節(jié)檢查重點和檢查頻次要求。

五是抓好藥品專項整治，強化監(jiān)檢結(jié)合。抓好中藥材中藥飲片、網(wǎng)絡(luò)銷售、冷藏藥品等專項整治，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，提升藥品質(zhì)量水平，進一步規(guī)范藥品經(jīng)營市場秩序，保障藥品質(zhì)量安全。組織開展藥品監(jiān)督抽驗工作，加大抽驗力度，加強對抽檢不合格藥品處理的跟蹤督辦，提升抽驗靶向率，確保高質(zhì)量完成監(jiān)督抽驗工作。加強風險分析管理，及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性區(qū)域性風險產(chǎn)并采取有效管控措施，消除安全隱患。

三峽商報記者提問

三年多以來，宜昌市查處的欺詐騙保典型案例有哪些？

答：三年以來，全市醫(yī)療保障部門查處的違規(guī)案例主要涉及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保個人，其中公開曝光分別有191例、105例、2例，借這次新聞通氣會再次通報以下3起典型案例。

案例一、興山劉某某等假發(fā)票騙保案

興山縣醫(yī)療保障局在對慢門病人外購藥品報銷票據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)李某某、劉某某等六名腎移植病人疑似票據(jù)造假，后經(jīng)稅務(wù)部門確認為虛假發(fā)票。通過調(diào)查取證，當事人均承認與武漢某些藥房業(yè)務(wù)員串通虛開增值稅發(fā)票事實。《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。興山縣醫(yī)療保障局已追回違規(guī)資金99.84萬元并按相關(guān)規(guī)定移交公安機關(guān)查處。

案例二、五峰孫某某意外傷害騙保案

2021年8月，五峰縣孫某某在給他人建房施工時不慎受傷，在五峰縣人民醫(yī)院住院治療時編造虛假受傷經(jīng)過，由醫(yī)保基金支付9510.38元。通過現(xiàn)場調(diào)查取證，孫某某此次受傷存在第三方責任人，按照《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，孫某某的行為涉嫌醫(yī)保欺詐。同年12月，孫某某主動到五峰縣醫(yī)療保障局投案自首。鑒于當事人主動交代違法事實，配合案件調(diào)查，最終決定對孫某某作出予以行政警告，退回騙取的醫(yī)保基金9510.38元，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月的處罰。同時，將當事人孫某某的失信行為錄入五峰縣公民誠信守法檔案管理系統(tǒng)。

案例三、秭歸縣張某某騙保案

2021年1月，秭歸縣張某某自駕摩托車與小車相撞受傷，前往秭歸縣中醫(yī)院就診治療，住院期間編造受傷經(jīng)過，其就醫(yī)費用由醫(yī)保基金支付3547.88元、醫(yī)療救助支付651.68元。后經(jīng)調(diào)查取證，張某某意外傷害存在第三方責任人。按照《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。秭歸縣醫(yī)療保障局依法追回違規(guī)費用并對當事人進行批評教育。